Liberatoria


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DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITÀ

Evento _____________________ del __/__/____

 

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________

nato/a a _____________________________________________ il _________________________________

residente in __________________________________________________________________ (prov.____ )

via ________________________________________________________ n. ____ tel. ___________________

DICHIARA E SOTTOSCRIVE

 

  1. di essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento delle attività proposte;
  2. di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione alle attività è volontaria, come è strettamente volontaria e facoltativa ogni azione compiuta durante lo svolgimento delle attività;
  3. di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni, sia civilmente che penalmente;
  4. di accettare, con l’iscrizione, tutte le condizioni richieste dall’organizzazione pena l’esclusione.

 

La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà e autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito.

 

Il/La sottoscritto/a, preso atto del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., autorizza l’eni polo sociale alla raccolta e al pertinente al trattamento dei dati personali, eventualmente anche quelli sensibili. Autorizzo altresì eni polo sociale a utilizzare materiale fotografico e video (su qualsiasi supporto multimediale), all’interno del quale appaia il sottoscritto esclusivamente per le finalità di promozione della manifestazione stessa escluso lo scopo commerciale.

In conseguenza di quanto sopra, la/il sottoscritta/o intende assolvere con la presente l’eni polo sociale dalle responsabilità che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza della sua partecipazione alle attività, per qualsiasi danno subisse alla propria persona o arrecasse a terzi nello svolgimento delle stesse.

 

 

Data ________________          Firma (leggibile) ____________________________

 

 

 

 

Per i partecipanti minori di 18 anni, la liberatoria deve essere obbligatoriamente firmata e compilata dal genitore o da chi ne fa le veci.

 

 

Data ________________          Firma (leggibile) ____________________________

 

 

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